长期护理保险简称长护险，被称为社保“第六险”，是我国社会保障体系的重要组成部分。享受长护险保障服务的本应是那些身体衰弱、生活不能自理或者不能完全自理的人，也就是“失能失智人员”，然而上海市警方接到举报线索，有人前脚申请完长护险，后脚就出行游玩、骑车买菜，明显不符合长护险的准入标准。
申请到长护险“失能人员”就出行游玩
有登记为“失能人员”的夫妻，实际可以健步行走，外出旅行；有的老人拎着东西从楼内向外走，步伐矫健；有的在公交站台等候乘车，还有的骑电动车买菜，甚至还有人去了健身场馆。
上海市医保局通过大数据分析统计发现，类似这种并不符合失能人员标准却正在享受长护险保障服务的人，竟有将近200人，他们一边以失能人员身份享受着服务，一边又以正常状态出行甚至游玩。
上海市医保局基金监管处处长朱畅介绍，长护险有明确失能评估标准，大致分为高、中、低三个等级，高等级失能人员大多卧床，行动受限；中等级别一般需要轮椅出行；较低等级可在他人辅助下行走。
弄虚作假通过审核
疑点指向一家护理机构
这些依然能够自主出行的老人，明显不符合获取长护险的标准，上海医保部门和警方怀疑，其中存在着弄虚作假的情节。那么他们是怎样通过评估审核的？双方联合调查发现，近200名涉事老人在申请长护险时的地址，都指向同一家老人护理机构。
上海市公安局经侦总队一支队民警胡国翔介绍，部分老人被评定为3级、4级，甚至5级、6级较高失能等级，应当是长期卧床、无法独立行走的，但实际存在跨省乘坐火车、飞机旅游，骑行非机动车、步行购物等行为，与评估结果严重矛盾。
记者联系上一名卢姓七旬老人，两年前他和老伴经人介绍，了解到该机构可办理长护险。
卢先生说，他和老伴患有高血压、糖尿病等基础疾病，老伴的心脏也有些问题，但并不影响日常行动。他们不知道自身情况是否达到“失能人员”的标准。听一些已经办理过的邻居说，按照失能等级，长护险可提供每周三次到七次不等的上门护理服务，每次服务一小时，费用是每次65元，个人仅需承担10%，也就是6.5元，远低于自行聘请钟点工的开销。
卢先生夫妇前往该护理机构办理相关手续。在评估之前，有一名男子悄悄地跟卢先生和他老伴说，评估时要刻意表现身体状态很差，配合“装病”。
卢先生说，现场还有十多名老人同样被指导如何应对评估。
十几天后，卢先生被告知，自己和老伴都被评定为3级失能，获得了长护险的保障服务。
老人本身无护理需求
医疗护理服务变家政服务
根据3级失能人员所对应的保障服务，每位老人可以获得每周三次、每次一小时的上门护理服务，而卢先生和老伴两个人加起来可以获得每周六次上门服务。
按照医保部门的规定，长护险的具体服务项目分为基本生活照料和常用临床护理两类。
基本生活照料主要包括与护理对象身体护理密切相关的项目，与生活环境相关项目暂不纳入；常用临床护理主要包括根据医嘱由执业护士完成的项目。
卢先生和老伴的身体情况并没有实际护理需求，本应用于失能人员的医疗护理服务，实际变成扫地、做饭的家政服务。
以虚假手段诈骗医保金
套路浮出水面
本为保障失能人员权益的长护险却被用于普通家政服务，那么，这些申请长护险人员的资质是由谁来评估的？那名在现场指导老人们表演病情的男子又是谁？随着警方调查的深入，以虚假手段诈骗长护险医保资金的种种套路浮出水面。
上海市长护险的失能人员等级评估，是由专门的评估机构上门为申请长护险人员的身体情况评估打分，之后将评估分数上传到医保系统，由医保系统根据分数为参保老人划分失能等级。评定等级后，再由专门的护理机构按照不同等级为失能人员提供相应的护理服务。
根据《上海市长期护理保险试点办法》的规定，符合条件的评估机构可以提出申请，与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点评估机构，由它们为申请长护险的老人进行失能等级评估。
按照这份试点办法规定，具备护理服务资质的养老及医疗机构都可以提出申请，经过评估后成为与市医保中心签订服务协议的护理机构，为获得长护险的老人提供集中护理服务或派出人员上门护理。
政策明确规定，评估机构和护理机构不得为同一主体，禁止关联操控。
上海市公安局黄浦分局经侦支队民警施闻介绍，评估机构每完成一名老人评估，可收取200元评估费；护理机构则从医保中心结算护理费，医保承担90%费用，拨付给护理机构。
经查，为涉事老人提供护理服务的是某长者照护之家，现场授意老人伪装病情的男子徐某，系该机构销售人员。徐某的本职应当是发掘真正有照护需求的老人，为完成业绩，他找到一批身体条件正常的老人。徐某向其上级朱某汇报该操作模式，朱某又对接评估机构负责人，双方形成串通。评估现场，徐某诱导老人刻意夸大病情，评估机构工作人员配合打分，出具虚高的失能等级。
表面看，两家机构之间都是独立经营，但他们都是按人头获取长护险基金支付的费用，参保老人越多，他们获利越多。
警方查明，护理机构与评估机构相互串通，通过虚假评估，共计诈骗医保资金300余万元。目前，两家机构的主要犯罪嫌疑人朱某、徐某等4人已经被移送检察机关审查起诉。
案件暴露多重监管漏洞
推动相关部门查漏堵漏
2016年起，长护险正式在我国试点推行，目前正处在向全国推广的过程中，而在本案中，原本应相互独立的评估与护理机构，却串通牟利。办案过程中，上海警方与医保部门也发现了评估流程、机构管理上的多重风险点，并推动相关单位主动查漏堵漏。
关键点一：防止评估过程造假应落实全程留痕管控
办案人员发现，在原有的长护险评估环节中，现场没有第三方人员全程监督，也没有留存完整的评估过程视频，这就给评估作假留下了空间。
针对这一问题，现在上海市医保部门要求评估人员在进入评估现场之前就开始全过程视频记录，防止弄虚作假。
朱畅表示，评估的影像资料将由医保、民政等部门，以及社会代表复核。
关键点二：防止护理变家政应全程监督严追责
在通过虚假手段获得长护险保障服务后，很多老人因为并不需要医疗方面的护理，便让护理工帮忙做家务，这样就失去了长护险的应有意义。
针对这一问题，上海医保部门更新监管技术与方式，对护理服务过程进行监督。
医保部门表示，违反相关标准的组织或从业人员，除要承担相应的刑事处罚之外，还将受到禁业处罚。
关键点三：防止多方串通难监管应打通多部门数据预警
在本案中，长护险诈骗利益相关方捆绑形成共同体，护理机构、评估机构相互串通，拉拢诱导服务对象及家属共同参与，让日常监管难以发现其中的骗保行为。专家建议，未来应加强各部门之间的数据协同和监督预警，实时互通，对服务订单进行大数据分析，及时发现其中的异常情况。
惠民政策能否真正落地见效，关键在于执行环节不打折扣。对于发现的问题线索，上海医保部门将继续加强与公安机关的协作，让长护险真正发挥它应有的作用。
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